• bg
  • en

Подходи за подобряване на здравето. Съпътстващи етични въпроси

Автор: Илина Николова – експерт здравни политики

Какви са подходите за подобряване на здравето

Традиционно асоциирано с експертизата на медицината, поддържането и подобряването на здравето се нуждае от нещо повече от нея. Когато пишат основния си труд по социална медицина McKeown & Lowe (1974) правят заключението, че подобряването на условията на живот (в т.ч. на хигиената и храненето) в много по-голяма степен допринася за намаляването на смъртността на населението през 20 в., отколкото самостоятелната работа на медицината. Сравнен с фактори като разпределението на богатствата, доходите, жилищата и заетостта, приносът на медицината за съхраняване на здравето изглежда малък.

Здравословното състояние на хората в различните страни отразява разпределението на материалните ресурси сред тях и начина, по който уреждат отношенията помежду си. Колкото по-равномерно са разпределени ресурсите в едно общество, оказва се, толкова по-равномерно е разпределено и е по-добро състоянието на здравето на хората в него (Wilkinson, cit. by Naidoo&Wills, 2000). Откриването на връзка между здравето и разпределението на ресурсите е значимо. То позволява да се поставят най-малко два въпроса – за основанието, а така също и за начина, по който може да се осъществява намеса в живота на общностите, когато не са удовлетворени техни важни здравни и социални нужди.

Подходите за промяна на състоянието на здравето са различни, тъй като се основават на различно разбиране за това какво е здраве, кои фактори го определят и кои показатели могат да отразяват промяната в състоянието му. От средата на 19 в. до момента подходите, които се прилагат, могат да бъдат отнесени с повече или по-малко съответствие към превенция, обучение, промяна на поведението, овластяване и социална промяна.

Медицински подход/превенция на заболяванията

Работата за подобряване на здравето в съответствие с традицинно медицинското му разбиране се концентрира върху ограничаване на заболеваемостта и преждевременната смъртност сред населението. Тя е известна още като превантивна работа и се извършва на три равнища, познати като първична, вторична и третична превенция. Първичната превенция се занимава с предотвратяване на заболяванията. За тази цел тя установява изложените на най-висок риск групи от населението и им предоставя информация, както и възможност за консултиране или даване на съвет за предпазване. Пример за първична превантивна работа е осъществяването на имунизиране срещу тежки заболявания. При вторичната превенция усилията са насочени към съкращаване на епизодите на боледуване чрез ранно диагностициране и лечение. Пример за такава превенция е препоръчването на определен хранителен режим при диабет и на начини за релаксиране при хора със сърдечно-съдови заболявания. Третичната превенция е насочена към ограничаване на инвалидизирането и усложненията там, където заболяванията са необратими. Към този вид дейност се отнася обучението за използване на средства за инвалидна помощ и рехабилитиране.

Обучение

Здравното образоване е типичен за практиката през 20 в. подход. При него от позицията на медицински и образователен авторитет здравни специалисти съветват останалите хора относно рисковете от развиване на заболяване и начините за неговото предотвратяване. Прилагането на този подход за информиране и обогатяване продължава и днес, като се подчертава правото и възможността хората да откриват самостоятелно значима за здравето им информация. Здравните експерти влизат в ролята на фасилитатори. Те работят заедно с хората за откриване на истинските нужди във връзка със здравето и подпомагат осъществяването на информиран избор за поведение, дори когато според тях поведението на конкретния човек изглежда саморазрушително.

Обучението (което включва образоване) се счита за класически и развит с годините подход за подобряванане на здравословното състояние. То предлага подходящо знание и подпомага изграждането на умения, необходими за взимането на информирани решения и осъществяването на здравословно поведение. Подходът се основава на разбирането, че повишената информираност може да помогне за изграждане на ново отношение към здравословен проблем, а това на свой ред да създаде предпоставки за промяна в поведението.

Насърчаване на промяна в поведението

В рамките на този подход се предоставя информация и консултиране на индивидуално равнище. Действията целят промяна в свързаното със здравето поведение, като се уважава правото на човек самостоятелно да взима решения, свързани със собственто му здраве. Подходът се основата на разбирането, че само самостоятелно взето решение за промяна може да доведе до реална промяна.

Насърчаването на работата за промяна на поведението засяга периода, предхождащ взимането на решение и се развива в същинска подкрепа след взимането на решение за промяна от самия човек. Счита се, че в този момент той е осъзнал необходимостта от промяна, показва желание за промяна, както и съзнание за това, че притежава ресурси за осъществяването и – както собствени, така и такива, които може да получи от средата. Съзнанието за притежаване на компетентност и ресурси за промяна е важно, тъй като независимо от решимостта за действие, човешкото поведение е сложно детерминирано и се реализира в специфичен социален (продължителна безработица, бедност) и физически контекст, който се намира извън пряк личностен контрол. За постигането на видими резултати с този подход в повечето случаи е необходима продължителна работа.

Овластяване

Хората, които се занимават професионално или доброволно с утвърждаване на здравето, прилагат в практиката си адвокатство и посредничество, когато здравните интереси на хората налагат промяна в статуквото. В случаите на адвокатство интересите на групи хора в неравностойно положение получават представителство при определяне на публичните политики в областта на здравето. В рамките на стратегиите за посредничество се постига влияние върху определени местни и национални здравни политики посредством лобиране, участие в работни групи и водене на кампании в медиите. В ежедневната работа протичат координиране и сътрудничество между различни сектори и заинтересовани от промяна страни, като им се предоставят доказателства и предлага съвет за посоката на действие.

В областта на укрепването на здравето на хората и общностите овластяването е подходът, който най-директно изразява уважение към правото на здраве и живот в собствен контрол. Подходът е насочен към групи от хора, които осъзнават недостатъчна власт/сила за промяна на нежелано положение, негодуват от него, търсят начин да го променят и имат усещане, че могат да го променят, когато бъдат адекватно подкрепени. В рамките на този подход се подпомага идентифицирането на истинските нужди на хората и изграждането на собствени сили и път за удовлетворяване на тези нужди. Ролята на професионалистите тук е на катализатори на промяната. Предполага се навременно оттегляне след успешно начало на работата и предаване на контрола в ръцете на човека или общността.

Социална промяна

Извършването на социална промяна е сред подходите, които често се определят като радикални във връзка с утвръждаване на здравето. Тя засяга политики от широк публичен периметър. Промените във физическата, социалната и икономическата среда могат да повлияят за укрепване на здравето, като улеснят и подкрепят здравословния избор – „да направиш здравословния избор най-лесния избор” по думите от Хартата на Световната здравна организация от Отава, 1986 г. (WHO, 1986). За да бъдат определени като полезни, е необходимо новите възможности, които се предоставят след извършени промени, да бъдат привлекателни по отношение на стойност, наличност и достъпност. Освен подкрепа от хората, които желаят промените за утвърждаване на здравето, подходът предполага и ангажираност, воля и отговорност на висши ръководители и лидери на организации и общности, които изграждат партньорства. Като примери и показатели за успех на този подход се разглеждат промени в законодателството и прилагането на правилата, както и други организационни и регулативни промени в синхрон с желаната промяна.

Укрепването и подобряването на здравето на хората предполага съчетаване на различни и по възможност всестранни подходи на работа, както и гъвкавото им коригиране в съответствие с изискванията на реалността. В практиката нерядко желаното за постигане се разминава с постижимото. Осъзнаването на подобен конфликт освобождава от тревога, позволява ефективно разпределяне на силите и ресурсите и по този начин подготвя постигането на успех.

Какви етични въпроси поражда работата за подобряване на здравето

Когато защитата на здравето на една общност от хора ограничава свободата на нейни членове (ограничаването на пушенето на публични места е типичен пример на засягане на правото на личен избор на пушачите, а същевременно се счита за ефективно предпазване от вредното въздействие на цигарения дим върху здравето на децата и бременните), това означава необходимост от разрешаване на етичен проблем. Етичните принципи, на които се основава работата за подобряване на здравето, служат за постоянен ориентир както на хората, които я инициират и реализират, така и на тези, които я оценяват отстрани или изпитват върху себе си ефектите от нея.

С годините в практиката за укрепването на здравето са утвърдени четири основни принципа:

  • уважение към автономността – правото на всеки да ръководи собствения си живот
  • правене на добро в полза на другите
  • недопускане на вреди
  • справедливост – честност в постъпките и зачитане на равенството между хората (Beauchamp & Childress, 1995, cit. by Naidoo & Wills).

Уважението към автономността предполага проява на разбиране към желанията на човек и поетата от него посока на действие, независимо от това дали тя е одобрявана от другите или не. Приемането на ролята на партньор или човек, който подпомага силите на друг да се справи, представлява предизвикателство. Очаква се такъв човек да бъде в състояние последователно да се въздържа от предлагане на решения, които изглеждат приемливи от негова позиция; от директно инструктиране какво да прави другия, понеже видимо е отнело твърде много време да открие разбиране и решение за себе си; от отхвърляне на идеите на друг без предоставяне на обяснение или възможност те да бъдат изпробвани. Уважението към автономността на партньора не изключва търсенето на възможности за неговото убеждаване и мотивиране. С въздръжането от тях в много случаи може да се навреди.

На сцената на реалността правенето на добро и предпазването от вреди понякога се разминават. Случаят с провеждането на скрининги за сериозни заболявания илюстрира такава възможност. Считани за ефективни превантивни дейности, скринингите могат да имат ограничен положителен ефект, ако човек бъде диагностициран, а възможностите за приемането му за лечение са твърде отдалечени във времето. Макар и с минимална вероятност, възможно е резултатът от скрининг да бъде погрешно обявен за положителен и с това да се предизвика ятрогенезиране. В тази връзка по-висок шанс за защита от потенциални негативни последствия от участието в скрининг имат хората, които са предварително добре информирани за него и са дали съгласие за провеждането му.

Има случаи, в които казването на истината и правото на човек да бъде информиран за здравето, могат да влязат в разрез с разбирането за правене на добро. Един от начините за справяне с конфликт на тези тенденции е последователно въздържане от това хората да бъдат убеждавани насила. Провокирането на интереса към проблематиката и оставането на разположение за консултации би улеснило пътя към обмислен и обоснован личен избор.

Отдавна медицинската експертиза не е достатъчна за решаване на въпросите, свързани с подобряване на здравето на населението. Най-новото научно знание, технически и социални средства и похвати навлизат и се прилагат в практиката, но тези, които „задвижват” постиженията от другите области на знанието в полза на подобряване на здравето, са личните ценности и убеждения на хората, които работят за укрепване на здравето. Готовността последните да бъдат показани и дебатирани показва зрялост, изгражда доверие и увеличава шансовете за успех.

Използвана литература:

  1. McKeown, T. and Lowe, C. (1974). An Introduction to Social Medicine. London, Blackwell
  2. Naidoo, J. and Wills, J. (2000). Health Promotion. Foundations for Practice. Bailliere Tindall
  3. Tones, K. and Green, J. (2006). Health Promotion. Planning and Strategies. London, SAGE
  4. WHO. (1986). The Ottawa Charter for Health Promotion. [online]. Available from: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index1.html